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          重慶市教師資格申請人員體檢表

          來源:
          重慶教師資格網
          作者:
          姚老師
          發布時間:
          2018-12-25 13:52:47
          重慶市 教師資格 體檢表
           重慶市教師資格申請人員體檢表
          區(縣)/學校:                                申請資格種類                          
          姓  名   性別   年齡   民族  


          籍  貫   身份證號碼  
          通訊地址   聯系電話  
          既往病史
          (項目見說明)
           
           
                                      本人簽名: 
          (以上空白處由申請人如實填寫)
          五官科 裸眼視力 矯正
          視力
          右    矯正度數 醫師意見:
           
           
           
           
           
          簽名:
          左   
          辨色力   眼病  
          聽力 左耳     米  右耳     米
          嗅覺   鼻及鼻竇  
          面部   咽喉  
          口腔唇腭      
          其他  
          外科 身高      厘米 體重     千克 醫師意見:
           
           
          簽名:
          淋巴   脊柱  
          四肢   關節  
          皮膚   頸部  
          其他  
          內科 血壓   醫師意見:
           
           
           
           
           
          簽名:
          營養狀況  
          心臟及血管  
          呼吸系統  
          神經系統  
          腹部器官  
           
          其他  
          化驗檢查
          (附化驗單)
          血常規   肝功五項
          (谷草、谷丙轉氨酶、膽紅素三項)
            腎功三項  
          血糖   類風濕因子   尿常規  
          僅限申請幼兒教師資格 淋球菌   醫師意見:
           
           
          簽名:            
          梅毒螺旋體  
          婦科
          檢查
          滴蟲  
          念球菌  
          胸部X線檢查  
                                                 醫師簽名:
          體檢結論  
                                                 主檢醫生簽名:
                                                      年    月    日
          體檢醫院
          意    見 
                               
           體檢醫院   蓋章
                                                      年    月    日
                                                     
           
            說明:既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病毒品、藥物濫用、精神活性物質依賴等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負。
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